糖尿病と脳梗塞（その２）

Ⅲ　外来で行う脳梗塞の治療と管理
　
　脳梗塞が発症した直後の急性期の治療方針は糖尿病でも非糖尿病と同じで、脳梗塞の病型で選択されます。
　原則として、脳梗塞の発症から二週間以内は降圧治療を行いません。高血糖が著しいときはなるべく正常血糖値に近づけるべきですが、一方で低血糖による脳障害の方が短期的により危険なため、低血糖に注意するがあります。
　外来では、一次予防、また既に脳梗塞を合併している例での二次予防のために、危険因子のコントロールを行う必要があります。血糖値だけではなくて合併するすべての危険因子を同時に治療の対象にしなければなりません。

１）血糖コントロール
　高血糖の存在は、糖尿病に伴う各種危険因子と関連して、間接的に脳梗塞の発生を助長するとされています。このため、血糖コントロールは脳梗塞再発予防のために重要です。これは高血圧合併例では特に当てはまります。

２）血圧コントロール
　糖尿病患者さんでは血糖コントロールだけでは脳梗塞発症の一次予防として十分とはいえず、むしろ血圧コントロールの方が重要なことを示す調査結果もあります。イギリスでの調査研究によると、血圧コントロールを厳格に行った方が、緩やかな血圧コントロールした方に比べて脳血管障害の発症が４４％少なかったと報告されています。
　降圧の目標については、２０００年の日本高血圧学会のガイドライン（JSH２０００）によると、年齢を問わず１３０/８５mmHg未満に、２００２年に発表されたアメリカ糖尿病学会の勧告では、１３０/８０mmHg未満に血圧をコントロールするように推奨されています。一種類の降圧薬だけでは目標の血圧管理が達成できない時には、異なる作用機序を持つ降圧薬を数種類併用してでも降圧を図ります。欧米では３．４種類の併用が平均的に行われています。

３）血液凝固能
　糖尿病では、血小板凝固能の亢進、フィブリノーゲンの増加、赤血球・白血球の変形能の低下、血液粘調度の上昇、血小板や赤血球の粘着能亢進など、種々の現象で凝固能亢進状態にあります。これらの異常の出現については、赤血球や血小板、フィブリノーゲンの高血糖による糖化が関与していると考えられ、良好な血糖コントロールで正常化します。血小板凝固能亢進に対しては少量アスピリンなどの抗血小板薬の投与が必要になることが多く、特に主幹動脈の動脈硬化が著しい場合には必須となります。